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Samii教授谈“颅底硬膜修补那些事”

发布时间:2018-07-06 09:53:12 信息来源:中国针刀门户网 文章浏览:

颅底硬膜修补原则


颅底区硬膜与骨质粘连紧密,硬膜撕脱时已有部分缺失,因此直接缝合裂口难以达到不漏水的紧密缝合。通常需要修补硬膜。单纯用组织胶封闭裂口是不够的。


人冻干或溶干硬膜效果很好。该材料大小规格齐全,在使用前需在生理盐水或林格氏液中泡软。将该硬膜平铺在湿纱布上;然后一起卷起并用手指揉搓,这样可使其更柔软,可以顺应硬膜裂口的各个边角,如在蝶窦区。


最理想的材料是阔筋膜。从大腿外侧股骨转子下一掌处做一纵切口,取该筋膜。皮下脂肪撑开后,用刀片勾画出适当的大小取下。自体阔筋膜的优点是柔顺性极好,愈合能力强。


有人建议在困难的区域辅助使用带蒂黏膜骨膜瓣或唇黏膜瓣来强化不漏水修补。但鼻和鼻窦黏膜有时有炎症,因此不宜用来修补硬膜。


釆用冠状切口或眉下切口时,可以用腱膜骨膜瓣作为理想修补材料。在经额骨瓣开颅硬膜外或硬膜下入路手术时,基底在下方的腱膜骨膜瓣是颅底重建的首选材料,但不适合于额眶经面入路,该入路通常用阔筋膜或干硬膜。


硬膜修补后,用自体脂肪和纤维蛋白胶可以强化缝合口。该技术也用于内听道手术后封闭乳突。


前颅底粉碎性骨折硬膜修补术


1经额硬膜下入路


不能经鼻手术的肯定的单侧额底粉碎骨折可单侧经额开颅,但大部分前颅底粉碎骨折均需要双侧开颅。


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图1 经额硬膜下入路修补广泛硬膜缺损

a 双颞头皮切口形成皮瓣,保留眶上神经。用4或5个骨孔形成骨瓣。额窦已打开。沿骨缘悬吊硬膜。上矢状窦双结扎离断。切断大脑镰。抬起两侧额叶直到暴露视神经进入视神经管处。


双颞发际后冠状切口形成皮瓣,连同骨膜,翻向下方的面部,注意不要损伤眶上神经。钻4或5个骨孔形成骨瓣。颅骨气化良好时,有可能进入额窦。为防止术后硬膜外血肿,在骨缘每隔23cm悬吊一缝线。在骨窗下缘切开两侧硬膜,双结扎上矢状窦后断开。从两侧暴露大脑镰,沿鸡冠方向切断。下矢状窦可用双极电凝烧灼后离断。释放脑脊液后,轻轻抬起额叶,暴露前颅底硬膜裂口及粉碎骨折区。用显微技术将脑底面与嗅束分离(如果嗅束未损伤的话),以期保留嗅觉。额叶用湿棉片保护。确认视交叉、两侧视神经及颈内动脉后,用湿棉片保护之。


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图1b 基底在下方的腱膜骨膜瓣游离翻转,先与颅底硬膜前缘缝合封闭额窦。然后向后缝合固定在蝶骨平台后缘及蝶骨小翼,我们还用纤维蛋白胶黏合。将骨膜瓣后缘中部舌状小片黏合到蝶窦后壁。


将基底在下方的腱膜骨膜瓣翻转下来封闭气化的副鼻窦腔。先将该瓣与硬膜下缘连续或间断缝合隔离额窦和颅腔。如果残余的额窦情况好,向鼻腔的引流通畅,则无须特殊处理。如果额窦和黏膜损伤严重,则需清除额窦。将全部黏膜推向额窦开口翻向鼻腔,切除额窦后壁直到窦底,磨除残余骨缘,清除剩余黏膜。然后将骨膜瓣向下翻转紧贴额窦前壁及窦底,先将该瓣与前颅底硬膜前缘缝合固定,然后将该瓣继续向后覆盖前烦底。蝶骨平台固定线的后方骨膜瓣应剪成1.5cm长的舌状,以便插入视交叉与蝶鞍前壁间,至少部分覆盖蝶鞍前壁。缝合口用纤维蛋白胶黏合。额叶复位,连续缝合硬膜。骨瓣复位固定。骨瓣复位前,其上的窦黏膜必须全部清除,相应的骨质也应磨除。


2经额硬膜外入路

如前所述双额骨瓣开颅,逐渐从一侧或两侧的前颅底分离硬膜。嗅沟外侧的硬膜容易分离,但嗅沟深面的硬膜薄且粘连紧密不易分离,最好从外侧向内侧方向分离。由于上矢状窦在硬膜内,因此没有必要像硬膜下入路那样在分离硬膜时离断它。外伤挤进颅腔的副鼻窦黏膜必须清除,切断嗅神经纤维,抬起硬膜直至暴露全部骨折线。在蝶骨小翼内侧部使用脑压板时必须小心,以免损伤视神经。

暴露损伤区后,前颃底用腱膜骨膜瓣或干硬膜覆盖。如果必要,额窦后壁也可以封闭。去除脑压板,骨瓣复位。放置引流管,头皮全层缝合。

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图2 经额硬膜外入路修补前颅底硬膜

图2 a双额皮瓣,骨瓣开颅。由于内侧部粘连较紧,故以从外向内的方向分离两侧硬膜。如果需要暴露后方.则要切断尚存的嗅纤维。

图2 b 完全暴露骨折后.硬膜补片覆盖额窦和前颅底用胶黏合达到不漏水密封。也可以用腱膜骨膜瓣(图1 b)。

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